ご来院の前に、下のフォームで状態を教えてください（2〜3分）。
お写真があると、当日すぐに処置の準備ができます。

ご来院の時間

できるだけ、形成外科の診察日の10時30分までにお越しください。
15時までにお越しいただければ、処置は可能です。
（医師の診察の前に、麻酔などの準備が必要なためです）

次のような場合は、当院ではなく救急外来を受診するか、119番へお電話ください

・出血が止まらない
・骨が折れているかもしれない
・やけどが広い（手のひらより大きい）
・目や口のまわりのやけど
・息苦しいなど、呼吸に異常がある
・意識がぼんやりしている

迷うときは、当院へお電話ください（073-424-1120）。診療時間外は、救急外来を受診してください。

    お名前（必須）

    ふりがな（必須）

    生年月日（必須）

    性別（必須）

    お電話番号（必須）

    メールアドレス（必須・受付のメールをお送りします）

    どうされましたか（必須）

    いつ・何で（必須）

    場所（必須・いくつでも）

    具体的な場所と大きさ（必須）

    血は止まっていますか（必須）

    📷 お写真（1枚目は必須）

    場所が分かる写真と、近くの写真をお願いします（できれば定規を当てて）

    お薬・麻酔のアレルギー（必須）

    いま飲んでいるお薬（必須。血をサラサラにするお薬は必ず）

    治療中の病気

    （女性の方）妊娠・授乳

    当院を知ったきっかけ

    個人情報保護方針をご確認の上、ご送信ください。