消毒前状態確認フォームA入力画面

氏名 必須

診察券番号 必須

手術日 必須

メールアドレス 必須

メールアドレス（確認用） 必須

① 創部の写真添付（最大5枚） 必須

・ガーゼを外した状態と、その内側も撮影してください。
・明るい場所で、ピントを合わせて「少し離れた写真」と「近くの写真」を送ってください。
・画像1枚につき5MB以内のファイルをアップロードしてください。（対応形式：JPG, JPEG, PNG）

② 現在の症状について

■ 痛みの程度（0〜100） ※0：無痛、100：我慢できない

■ 腫れの実感

ほとんどない少しある明らかに腫れている強く腫れている

■ 出血の状態

ない少量（にじむ程度）時々出る継続して出ている

■ その他気になる症状（自由記載）

③ お薬の内服状況

■ 痛み止めの使用回数（これまで）

回

■ 抗生剤は指示通り内服できましたか

すべて内服できた一部飲めていない飲めていない

※飲めていない理由：

■ 漢方薬（2種類）の内服状況

両方内服できたどちらか一方のみほとんど飲めていない

※理由：

※漢方薬の残数： 日分